Форма на возврат НДФЛ. Плательщик не пациент

ФИО плательщика

ФИО пациента

ИНН плательщика

ИНН пациента

Год оплаты

Дата рождения плательщика

Дата рождения пациента

Серия и номер паспорта плательщика

Дата выдачи паспорта плательщика

Серия и номер паспорта пациента

Дата выдачи паспорта пациента

Номер телефона

E-mail